Нитросоединения для лечения инфаркта

Препараты этой группы наиболее широко применяются при стенокардии. Нитросоединения подразделяются на нитраты и нитриты, что отражено в приведенной ниже классификации.

1. Нитриты (органические и неорганические): амил-нитрит, натрия нитрит.

2. Нитраты органические:

а) короткодействующие — нитроглицерин;

б) пролонгированного действия — препараты депо-нитроглицерина (сустак, нитронг, тринитронг), производные нитроглицерина (эринит, нитропептон, нитросор-бид, нитронал).

Нитроглицерин — самый известный и наиболее эффективный препарат этой группы. Более чем столетний опыт его применения укрепил положительное мнение врачей по поводу его антиангинальной активности. Способность нитроглицерина устранять ишемию миокарда есть результат сочетанного влияния препарата на потребление кислорода и доставку его к миокарду.

Важнейшие звенья механизма действия препарата: снижение потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения напряжения стенки миокарда и повышение доставки кислорода в ишемизированные зоны вследствие перераспределения коронарного кровотока. Под влиянием нитроглицерина уменьшается конечное диастоличе-ское давление и объем левого желудочка, в результате чего снижается напряжение стенки миокарда. При любом уровне систолического внутрижелудочкового давления это ведет к снижению потребности миокарда в кислороде.

Определенное значение в уменьшении напряжения стенки миокарда имеет снижение систолического артериального давления после приема нитроглицерина. Уменьшение конечного диастолического давления и объема левого желудочка и связанное с этим снижение напряжения стенки миокарда ведет к ослаблению давления на артерии и коллатерали в ишемизированной зоне, в результате чего в ней увеличивается кровоток. Уменьшение потребности в кислороде неишемизированного миокарда вызывает метаболически обусловленную конструкцию артериол, что ведет к повышению в них давления. Поскольку артерии, снабжающие ишемизированный миокард, могут при этом оставаться дилатированными, перфузионное давление у мест отхождения коллатеральных сосудов может возрастать, что ведет к шунтированию крови преимущественно от неишемизированных участков к ишемизированным.  

Необходимо учитывать также способность нитроглицерина устранять спазм коронарных артерий, вызванный механическим раздражением, патологическими рефлексами или различными веществами. Кроме того, нитроглицерин оказывает выраженные периферические эффекты: снижает периферическое артериальное сопротивление, вызывает дилатацию вен. Препарат влияет на венозное русло, приводя к уменьшению венозного возврата. Это проявляется уменьшением сердечного выброса и работы левого желудочка.

Быстрый и высокий эффект нитроглицерина при стенокардии определяется синхронностью взаимодействия. При приеме в дозе 0,3—0,5 мг нитроглицерин четко обрывает приступ стенокардии. Препарат помещают под язык, и в течение 1 минуты он рассасывается. Концентрация нитроглицерина в крови достигает наивысшего значения через 4—5 минут и начинает снижаться через 15 минут. Обычно приступ стенокардии купируется через 5, максимум через 10 минут. Максимальное гемодинамическое и, соответственно, антиангинальное действие удерживается в течение 20 минут. Через 45 минут препарат практически полностью выводится из организма. Если приступ не купируется в течение 10— 15 минут и после повторного приема нитроглицерина, нужно применять анальгетики, в том числе наркотические, так как затяжной ангинозный приступ может стать первым проявлением острого инфаркта миокарда.

Препараты депо-нитроглицерина. Со времени введения нитроглицерина в клиническую практику более века назад врачи и фармакологи ищут способы продлить антианги-нальный эффект препарата. Для этого используют ряд лекарственных форм нитроглицерина и его производные — нитраты, имеющие различные молекулярные структуры. Широкое распространение получил препарат депо-нитроглицерина — сустак, который выпускают в двух дозировках: по 2,6 мг (сустак-мите) и по 6,4 мг (сустак-форте). Этот препарат принимают внутрь (но не под язык!). Чтобы не нарушать структуру таблетки, ее не нужно ломать, жевать, а следует проглатывать целиком. Действие препарата начинается уже через 10 минут после приема. Благодаря постепенному рассасыванию таблетки и всасыванию нитроглицерина обеспечивается длительное сохранение эффективной концентрации препарата в крови, что дает пролонгированный терапевтический эффект. Аналогичный эффект обеспечивает препарат депо-нитроглицерина — нитронг, выпускаемый в двух формах: нитронг-мите и нитронг-форте. Высокой терапевтической эффективностью обладает также отечественный препарат депо-нитроглицерина — тринитролонг.

Важно подчеркнуть, что эффективность препаратов депо-нитроглицерина во многом зависит от тяжести клинических проявлений заболевания (частота приступов стенокардии, толерантность к физической нагрузке) и от выраженности аналитического поражения коронарного русла. У больных с поражением трех магистральных ветвей коронарных артерий клиническая эффективность препаратов этой группы на 20—25% ниже, чем у больных с поражением одной магистральной артерии. Длительность ан-тиангинотального эффекта сустака зависит в первую очередь от тяжести коронарного атеросклероза, исходного уровня толерантности к физической нагрузке и наличия признаков сердечной недостаточности.

Препараты депо-нитроглицерина целесообразно назначать в первую очередь больным с частыми (не реже одного приступа в сутки) приступами стенокардии. При более редких приступах (не каждый день) профилактический эффект по их предупреждению будет неощутим. У таких больных целесообразнее ограничиваться купированием приступов стенокардии приемом обычного нитроглицерина под язык. Прием сустака противопоказан при глаукоме, повышении внутричерепного давления, инсульте. При приеме нитратов в больших дозах возможно развитие устойчивости к их действию, что связано с исчерпанием фармакодинамических возможностей препаратов на фоне стойкой вазодилатации периферических артерий и максимально возможного снижения напряжения стенки миокарда.

Сходный по характеру фармакологического воздействия, но менее выраженный клинический эффект оказывают производные нитроглицерина — препараты эринит и нит-росорбид. У ряда больных с частыми приступами стенокардии покоя, вынужденных принимать до 40 и более гранул нитроглицерина в сутки, применение нитросорби-да по 20 мг сублингвально каждые 2 часа предотвращает возникновение приступов стенокардии. Больные начинают обходиться без нитроглицерина.