Нагрузочные тесты после инфаркта

При установлении оптимальных нагрузок на всех этапах применения лечебной физкультуры необходимо определять пороговый уровень реагирования, т. е. нагрузку, при которой возникают неблагоприятные реакции.

Нагрузочные тесты предполагают следующие основные условия: физические нагрузки должны быть достаточно простыми, допускать стандартизацию и получение клинической информации, а также включать в работу большие группы мышц. Этим требованиям удовлетворяет эргометр, специально предназначенный для определения физической работоспособности и выявления факторов, ее лимитирующих. Наибольшее распространение получили степ-тест (подъем на ступеньку определенной высоты в заданном темпе), велоэргометр (прибор, имитирующий езду на велосипеде с изменяющимся сопротивлением при вращении педалей) и тредмил (прибор, навязывающий ходьбу или бег по наклонной плоскости). Для изучения толерантности к изометрическим нагрузкам можно использовать ручной эргометр.

Проведение нагрузочных тестов требует наличия определенного оборудования и подготовленного персонала. Персонал, участвующий в проведении теста (обычно врач и лаборант), должен быть знаком с патологическими реакциями и осложнениями во время нагрузки, а также сигналами к прекращению исследования, уметь оказывать неотложную помощь. Кроме того, под рукой должны быть таблетки нитроглицерина, ампулы с морфином, промедолом, атропином, лидокаином, новокаинамидом, адреналином, норадреналином, мезатоном, гидрокортизоном, строфантином, коргликоном и глюкозой, а также седативные средства (валериана, валокордин, транквилизаторы). В помещении, где проводится исследование, обязательно наличие кушетки, ростомера, медицинских весов, секундомера и электрокардиоскопа, который используется для непрерывного контроля ЭКГ во время выполнения физической нагрузки и в периоде реституции.

Температура воздуха в помещении при проведении теста должна быть 18—23 оС, влажность не выше 60%. Исследование следует начинать не ранее чем через 1—2 часа после еды и курения. Желательно, чтобы обследуемый в этот день не пил кофе, крепкого чая и алкогольных напитков. Перед проведением теста обследуемому необходимо по крайней мере 15—30 минут находиться в состоянии относительного покоя. Одежда должна быть максимально легкой, не мешающей движениям и не препятствующей теплоотдаче.

В протоколе врач указывает, принимает ли обследуемый бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды и диуретики, так как эти лекарства искажают действительный результат. Проведению теста с физической нагрузкой непременно должно предшествовать тщательное обследование сердечно-сосудистой системы. При появлении каких-либо свежих изменений на ЭКГ проведение теста откладывается.

Целесообразно провести разминку (3 минуты и более). Если обследуемый очень эмоционален и отвечает на нагрузку значительной тахикардией и повышением артериального давления, то проводят 2—3 теста с физической нагрузкой в разные дни, чтобы установить истинное исходное состояние. Особенно это актуально в случаях оценки эффективности применяемой терапии.

Противопоказанием к исследованию с физической нагрузкой служат застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, предынфарктное состояние, острые инфекционные заболевания, тромбофлебит нижних конечностей. Проведение пробы требует большой осторожности при тяжелой аневризме сердца. В целом же пробы с физической нагрузкой менее опасны, чем некоторые другие методы исследования сердечно-сосудистой системы.

Одним из наиболее простых и доступных методов изучения состояния сердечно-сосудистой системы во время физической нагрузки является тест со ступеньками — степ-тест, лестничная проба. Проба физиологична, ее можно применять у лиц различного возраста и любой трудоспособности. Классическим степ-тестом считается широко известная проба Мастера, однако для изучения физической работоспособности она малопригодна. При ее выполнении больной совершает повороты, что затрудняет регистрацию ЭКГ, кроме того, дозирование нагрузки усложняется в связи со стандартной высотой ступенек. Предпочтительнее пользоваться степ-тестами, при которых обследуемый поднимается лишь на одну ступеньку. Изменением высоты ступеньки и темпа подъема можно значительно варьировать мощность работы. Для удобства обследуемого иногда используют поручни, за которые он держится при спуске и подъеме.  

предложить кредит на покупку квартиры

Одним из удачных вариантов степ-теста является лестничная проба. Этот тест позволяет достаточно точно дозировать мощность нагрузки, а при выполнении упражнения записывать хорошие ЭКГ. Недостатком пробы является относительно малая максимальная мощность работы. Кроме того, во время выполнения теста практически невозможно измерить артериальное давление, не говоря уже о более сложных исследованиях (катетеризация полостей сердца и др.). В связи с этим все большее распространение получает велоэргометрия.

Велоэргометры различных модификаций делятся на два типа — с механической и электрической тормозной системой. В первых нагрузка при вращении педалей регулируется системой тормозных колодок или силой трения ремня, прижатого к наружной поверхности велосипедного колеса. Велоэргометр наиболее удобен для нагрузочных тестов, так как он обеспечивает получение точных физиологических данных для оценки функционального состояния и физических возможностей человека. Работа на вело-эргометре обычно не представляет больших трудностей, методика исследования хорошо разработана, и накоплен большой опыт учета и трактовки данных обследования. Для исследований гемодинамики с помощью радиоизотопов или красителей, катетеризации полостей сердца во время велоэргометрии особенно удобно положение обследуемого лежа. В широкой клинической практике обследуемый чаще всего находится в седле (в вертикальном положении). Это наиболее привычно и физиологично. Сравнительные исследования свидетельствуют о том, что больные ишемической болезнью сердца в горизонтальном положении могут выполнить меньший объем работы, чем в вертикальном. Это объясняется тем, что в положении лежа работа сердца может значительно возрасти в результате увеличения объема циркулирующей крови, часть которой обычно депонирована в нижних конечностях. Вследствие увеличения нагрузки за счет объема крови повышается потребность сердечной мышцы в кислороде, и у больных быстрее возникает ишемия. Все это необходимо учитывать при проведении велоэргометрического исследования в положении обследуемого лежа.

При велоэргометрии в вертикальном положении седло и руль устанавливают на высоте, соответствующей росту обследуемого. Важно отрегулировать высоту седла так, чтобы в самом низком положении педалей нога была почти разогнута в коленном суставе. Обычная скорость вращения педалей 55—60 оборотов в минуту. Такой темп наиболее экономичен при всех уровнях мощности. Обследуемый должен все время оставаться в седле, при выполнении даже тяжелой работы не разрешается вставать на педали, как это делают велогонщики для резкого увеличения скорости. Использование велоэргометра значительно облегчает регистрацию ЭКГ, измерение артериального давления, определение поглощенного кислорода и т. д. Изменение положения велоэргометра допускает вращение педалей руками. Однако при одной и той же мощности нагрузки при работе руками частота пульса, минутный объем дыхания, поглощение кислорода и выделение углекислоты достоверно выше, чем при выполнении упражнений на вело-эргометре ногами в положении сидя и лежа.

Тредмил (тредбан), или беговая дорожка, навязывает ходьбу или бег по ленте, движущейся с различной скоростью. Скорость движения ленты, а значит, и обследуемого, измеряется в метрах в секунду или в километрах в час. Ленте тредмила можно также придавать определенный наклон. При ходьбе, и особенно беге, в работу включаются почти все большие группы мышц, поэтому обследование на тредмиле позволяет получить более высокие значения, чем другие виды эргометрии. Недостатки тредмила: невозможность точно измерить работу, значительный шум при эксплуатации, потребность в большой площади и электрической энергии, дороговизна. Кроме того, под влиянием веса обследуемого может меняться скорость ленты, и ее приходится контролировать не только до, но и во время нагрузки. К тому же некоторые люди боятся споткнуться и упасть на движущейся ленте. Однако тест привлекает своей физиологичностью, и для тех больных, которым приходится ограничивать нагрузку из-за усталости четырехглавой мышцы бедра при степ-тесте или на велоэргометре, исследование на тредмиле наиболее подходит.

При обследовании с помощью эргометра используют различные варианты нагрузок:

• постоянный уровень нагрузки: мощность работы может быть одинаковой для всех обследуемых или устанавливаться в зависимости от состояния здоровья, пола, возраста и физической подготовки;
• ступенеобразно возрастающая нагрузка с перерывами для отдыха: мощность работы и продолжительность интервалов меняются в зависимости от задач исследования;
• непрерывная, равномерно или ступенеобразно возрастающая нагрузка;
• непрерывная, ступенеобразно возрастающая нагрузка, при которой кардиореспираторные показатели достигают устойчивого состояния на каждой ступени.

Первый и третий варианты нагрузок в основном используются при обследовании спортсменов. В клинической практике наибольшее распространение получили второй и четвертый варианты. Принципиально важно, что при определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца следует применять только ступенеобразно возрастающие нагрузки. При ступенеобразно возрастающей нагрузке с перерывами для отдыха относительно меньше вероятность перегрузок, благоприятнее условия для сбора информации, кроме того, изучение периода реституции позволяет получить дополнительные данные об особенностях сердечно-сосудистой системы обследуемого (длительность восстановительного периода, отсроченные реакции в виде экстрасистолии, падения артериального давления, стенокардии и т. д.). Недостатком этого варианта является то, что он требует значительного времени; за одно исследование больному не рекомендуется давать более 3 ступеней нагрузки. В последнее время все чаще применяют непрерывный, ступенеобразно возрастающий тип нагрузки. Время работы на каждой ступени нагрузки должно быть не менее 3 минут, чтобы достичь устойчивого состояния сердечно-сосудистой системы.

Если у больных ишемической болезнью сердца, в частности у перенесших инфаркт миокарда, нужно не только определить их толерантность к физической нагрузке, но и оценить с помощью велоэргометрии эффективность реабилитационных мероприятий, то применяют ступенеобразно возрастающую нагрузку с перерывами для отдыха. Работа на каждой ступени нагрузки должна занимать 5 минут. Как показывает опыт, у больных ИБС лечение не всегда позволяет добиться возрастания мощности выполняемой работы, однако увеличение длительности педалирования на одной ступени нагрузки также весьма важно.

Результаты эргометрии (мощность, общий объем работы и работа на последней ступени нагрузки) можно выражать как в абсолютных, так и в относительных величинах. Используются оба метода расчетов. Однако при сравнительных исследованиях лиц с малой и большой массой тела лучше пользоваться относительными величинами.

Кроме максимальной и субмаксимальной нагрузок, наиболее часто используемых для обследования спортсменов и практически здоровых лиц, в клинике сложилось понятие пороговой нагрузки. При такой нагрузке прекращение пробы связано с появлением признаков плохой ее переносимости до достижения намеченного уровня пульса или потребления кислорода — «толерантность, ограниченная появлением симптомов».

Можно рекомендовать следующие основные критерии прекращения пробы с физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца:

• клинические:
• тахикардия, равная субмаксимальной возрастной;
• появление приступа стенокардии;
• снижение артериального давления на 25—30% от исходного;
• значительное повышение артериального давления;
• появление выраженной одышки, приступа удушья;
• появление общей резкой слабости, головокружения, тошноты, сильной головной боли;
• отказ больного от дальнейшего проведения пробы вследствие боязни, дискомфорта;
• электрокардиографические.

Таким образом, на послебольничном этапе должны быть предприняты все меры врачебной предосторожности: ведь перед нами человек, у которого наряду с рубцевыми изменениями в сердечной мышце, как правило, имеет место и кардиосклероз.

Многое из указанного выше остается спорным, но безусловна общая тенденция к использованию постепенно возрастающих физических нагрузок и установлению их точной дозировки. Широкое привлечение в систему реабилитации элементов спорта на этом этапе является проблемой сегодняшнего дня и требует пристального внимания и специальных исследований.